건강보험 본인부담금 환급제도란?
건강보험 본인부담금 환급 제도는 고액의 병원비로 인한 부담을 줄이기 위한 정책으로, 건강보험에서 인정한 급여 항목 진료비 중 개인이 부담한 금액이 일정 상한선을 초과하면, 그 초과액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
‘본인부담상한제’라는 명칭으로 운영되며, 연도 기준(1월 1일~12월 31일)으로 적용됩니다.
환급 대상이 되는 조건은?
- 건강보험 가입자 및 피부양자
- 급여 항목에 해당하는 진료비 중, 본인부담금이 상한액을 초과한 경우
- 비급여·선별급여·전액 본인부담 항목은 제외됨
※ 개인별 조건에 따라 환급 여부와 금액은 다를 수 있습니다.
2025년 본인부담금 상한액 기준 (소득 분위별)
| 소득 분위 | 기본 상한액 | 요양병원 장기입원 (120일 초과) |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
환급금 계산 예시
환급금 = 본인부담금 - 개인 상한액
예시1) 6~7분위에서 420만원 지출 → 상한액 320만원 →
환급금 100만원예시2) 4~5분위에서 150만원 지출 → 상한액 170만원 →
환급금 없음※ 비급여 항목은 포함되지 않으며, 최종 지급 금액은 공단 심사 후 확정됩니다.
환급 신청 방법
본인부담상한액 초과금 환급은 아래 두 가지 방식으로 진행됩니다.
1. 자동 환급
- 매년 하반기(대체로 8~9월)에 국민건강보험공단이 자동 환급
- 공단에서 환급 대상자에게 안내문을 발송하고, 계좌 등록이 되어 있으면 지급
- 계좌 미등록자는 안내문 수령 후 계좌 등록 필요
2. 본인 신청
아래 상황에 해당하면 직접 신청이 필요합니다.
- 급여항목 진료비 일부가 아직 정산되지 않은 경우
- 연도 기준 이후 새롭게 상한액 초과가 확인된 경우
- 자동 환급 대상이지만 안내문을 받지 못했거나, 계좌 미등록 상태인 경우
신청 방법 안내
- 방문 신청: 가까운 국민건강보험공단 지사
- 온라인 신청: 국민건강보험공단 홈페이지
- 모바일 신청: M건강보험 앱 (공단 공식 앱)
신청 시에는 공인인증서(또는 공동인증서), 신분증, 계좌번호 정보 등이 필요할 수 있습니다.
공식 정보는 국민건강보험공단 홈페이지를 통해 확인 가능합니다.
본인 상한액 조회 방법
상한액은 개인의 소득에 따라 결정되며, 공단 홈페이지에서 로그인 후 조회 가능합니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지 접속 (www.nhis.or.kr)
- 로그인 > 민원여기요 > 개인민원 > 본인부담상한제 내역조회
공식 홈페이지에서 연도별 상한액 적용 내역과 환급 내역까지 확인 가능합니다.
주의사항 및 확인 포인트
- 환급 대상 여부는 개인 소득, 진료 내역, 상한액 기준에 따라 다름
- 자동 지급이 아닌 경우, 신청 누락 시 수령 불가 가능성 있음
- 5년 이내 청구 가능하므로 기간 경과에 유의
- 공식 정보는 반드시 국민건강보험공단에서 확인
본 제도는 의료비 부담 완화를 위한 제도이며, 개인의 소득과 진료 내용에 따라 환급 여부와 금액은 달라질 수 있습니다. 따라서 신청 전 반드시 공단 홈페이지를 통해 확인하는 것이 중요합니다.
